A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer cobertura, conforme cada tipo de plano contratado: ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, plano-referência ou odontológico.

Essa lista é o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, anexo da Resolução Normativa nº 465/21.

Vale lembrar que o Rol da ANS não é taxativo. Isso porque a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, estabeleceu critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol da ANS.

Neste artigo informativo, iremos te ensinar a consultar o Rol da ANS, a fim de verificar se o procedimento almejado tem ou não cobertura pelo seu plano de saúde.

1. Acesse o site da ANS: https://www.gov.br/ans/pt-br

2. Clique em “Espaço do Consumidor” e logo em seguida, em “O que o seu plano de saúde deve cobrir?”: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor

3. Clique em “Consulte se o procedimento faz parte da cobertura assistencial obrigatória”:

4. O link irá te redirecionar para a página “Verificar cobertura de plano”: https://www.ans.gov.br/ROL-web/

5. Consulte na carteirinha do seu plano de saúde contratado, qual a segmentação assistencial. Pode ser Ambulatorial e/ou Hospitalar com ou sem Obstetrícia, Plano-Referência, ou Odontológico.

6. Agora que você já sabe qual a segmentação assistencial do seu plano de saúde, você irá selecionar, no link “Verificar cobertura de plano”, as características que estão cobertas pelo seu plano de saúde, sendo que Consulta/Exames referem-se ao plano Ambulatorial, Internação refere-se ao plano Hospitalar, Parto refere-se ao plano Hospitalar com Obstetrícia, e Odontologia refere-se ao plano Odontológico. Depois de selecionar os campos respectivos, clique em Continuar:

7. Digite o nome do procedimento que você quer verificar se está incluído no seu plano, no campo em branco:

8. Ao digitar o nome do procedimento no campo em branco, e clicar em OK, irá aparecer uma lista com os resultados. Basta clicar em cima do procedimento almejado e, depois, novamente em Continuar:

9. Pronto! O resultado da sua pesquisa irá te mostrar se o procedimento almejado tem ou não cobertura obrigatória pelo seu tipo de plano de saúde contratado:

Se o procedimento almejado está previsto expressamente no Rol da ANS para o seu tipo de plano contratado, isso significa que ele tem cobertura obrigatória. Contudo, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol da ANS:

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Caso você se depare com uma negativa de cobertura indevida pelo plano de saúde, ou em caso de qualquer dúvida, consulte um(a) Advogado(a) especialista em Direito da Saúde.

Artigo elaborado por Mylena Karine Ferreira Rios.